Florida Medicaid

Una guía de referencia

La Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de la Florida (Florida Agency for Health Care Administration - AHCA) ha sido designada como la entidad principal de políticas y planificación de la salud para el estado y emite licencias y regula las instalaciones de atención médica y las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) en todo el estado. La AHCA también administra el programa Florida Medicaid que provee atención de la salud a los ciudadanos de bajos ingresos e incapacitados de la Florida. La misión de la AHCA es garantizar una atención médica accesible, a precios módicos y de calidad para todos los floridanos. Para ayudar a lograr esta misión, la AHCA publica la Serie de Información al Consumidor. Esta serie consta de folletos que han sido diseñados para ayudar al público a tomar decisiones bien informadas con respecto al cuidado de la salud.

Este folleto proporciona información general sobre el programa Florida Medicaid.

Nota: Este folleto no se ha diseñado para ofrecer consejos médicos o legales. Sírvase consultar con su médico para obtener consejos médicos y con un abogado para consejos legales.

La información en este folleto está vigente a partir de marzo de 2007.

El programa Florida Medicaid

El programa Florida Medicaid provee cobertura médica para los residentes de la Florida que satisfacen el requisito de elegibilidad por bajos ingresos del programa. Esto incluye, en su mayoría, niños, mujeres embarazadas, adultos incapacitados y personas mayores.

El programa es financiado con fondos estatales y federales, con los condados contribuyendo al costo de la atención en el hospital como paciente hospitalizado y los servicios de asilos de ancianos.

Medicaid es diferente en cada estado. El gobierno federal establece las pautas generales y designa ciertos servicios que cada estado debe ofrecer y los servicios opcionales que no se requieren, pero que pueden ofrecerse si un estado así lo elige.

Muchos beneficiarios de Medicaid en la Florida están inscritos en alguna forma de plan médico, que incluye MediPass, organizaciones de mantenimiento de la salud, redes de servicios de proveedores y organizaciones de proveedores locales. Las personas eligen entre los planes médicos que están disponibles en su área del estado y ven a los proveedores de atención médica que son parte del plan.

Para obtener información adicional sobre los planes médicos de Medicaid, llame a Medicaid Options al número sin cargo (888) 367-6554 (o TDD 800-653-9803) o visite el sitio web www.MedicaidOptions.net. Las personas que reciben Medicaid que viven en los Condados de Duval o Broward pueden llamar a la línea directa de asesoramiento de Medicaid Choice al número sin cargo (866) 454-3959 (o TDD 866-467-4970).

Los beneficiarios a los que no se les requiere que se inscriban en un plan médico pueden continuar recibiendo los servicios de cualquier proveedor inscrito en Medicaid.

Medicaid Reform:

En julio de 2006, el programa Florida Medicaid comenzó Medicaid Reform en los Condados de Broward y Duval. El enfoque de la reforma es proporcionarles a las personas opciones en su cuidado de la salud.

Bajo este programa de reforma, los beneficiarios de Medicaid elegirán entre los planes médicos de Medicaid que están disponibles en su condado, con los planes proporcionando un sistema coordinado de cuidado. Los servicios pueden variar de un plan a otro, ya que los paquetes de beneficios están individualizados para satisfacer las necesidades de grupos específicos. Todos los servicios obligatorios que se ofrecen bajo el programa Medicaid aún se proveen, así como algunos servicios que no estaban disponibles anteriormente.

Las nuevas opciones bajo Medicaid Reform incluyen:

Las personas que participan en las actividades saludables definidas por el estado pueden recibir créditos para beneficios que pueden usarse para servicios médicos no cubiertos.
A los beneficiarios con acceso a seguros privados se les ofrecerá la opción de totalmente "optar por salirse” de Medicaid, y Medicaid pagará una parte hacia la compra de un plan de seguro médico patrocinado por el empleador o un plan médico individual para una persona con seguro propio.

Durante la fase inicial de Medicaid Reform, las siguientes personas pueden inscribirse voluntariamente, pero no se les requiere que lo hagan: niños en cuidado de crianza /subsidios de adopción, personas diagnosticadas con incapacidades de desarrollo, mujeres embarazadas en el programa SOBRA y personas con cobertura de Medicare (doblemente elegibles).

Además, las siguientes personas están exentas de la inscripción en Medicaid Reform: personas elegibles como Médicamente Necesitadas, extranjeros que reciben asistencia de emergencia, mujeres diagnosticadas con cáncer del seno y cervical, personas en una institución y aquellas inscritas en la Exención de Planificación Familiar (Family Planning Waiver).

En 2007, Medicaid Reform se expandirá a los condados de Baker, Clay y Nassau y, con aprobación legislativa, se ofrecerá a nivel estatal para el 2010.

La información para el consumidor sobre Medicaid Reform y las opciones de planes médicos disponibles en los condados cubiertos por Medicaid Reform pueden encontrarse en www.FLMedicaidReform.com.

Se puede ver información adicional sobre Medicaid Reform en http://ahca.MyFlorida.com(haga clic en “Medicaid” y luego haga clic en “Medicaid Reform”) o comuníquese con su oficina local de Medicaid (vea “Oficinas de Medicaid de la AHCA” en este folleto).

Responsabilidades de las agencias gubernamentales:

En la Florida, la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) opera el programa Medicaid mientras que el Departamento de Niños y Familias (DCF) determina quién es elegible para recibir servicios de Medicaid.

Además, la Administración del Seguro Social determina la elegibilidad para el Seguro de Ingresos Suplementarios (SSI es un programa federal para las personas mayores, ciegas e incapacitadas con ninguno o pocos ingresos). Para los residentes de la Florida, los participantes de SSI califican automáticamente para recibir Medicaid.

Para obtener información adicional sobre la elegibilidad para estos programas, comuníquese con el Departamento de Niños y Familias o la Administración del Seguro Social (vea el “Directorio de recursos” en este folleto).

La Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) tiene Oficinas de Área en todo el estado para proveer servicios a los beneficiarios y proveedores de Medicaid. Estas Oficinas de Área:

Proporcionan educación y ayuda a los consumidores
Proveen una lista de los médicos de atención primaria, dentistas y especialistas que proporcionan servicios a los beneficiarios de Medicaid.
Responden preguntas sobre los servicios de Medicaid
Ayudan a los beneficiarios de Medicaid que tienen MediPass u otros planes médicos de Medicaid
Administran el programa de Exámenes Médicos de Menores (Child Health Check-up) y autorizan servicios de transporte de emergencia (fuera del estado) y
Para los proveedores de atención médica de Medicaid, las Oficinas de Área llevan a cabo visitas al lugar para proporcionar la acreditación y ayudan con la inscripción o nueva inscripción de los proveedores. El personal a cargo de relaciones con proveedores responde a preguntas por teléfono y correo electrónico con respecto a asuntos de facturación y políticas, resuelve reclamaciones excepcionales y ofrece capacitación de rutina a los proveedores en una variedad de temas.

Para encontrar la Oficina de Área en su parte del estado, vea la sección titulada “Oficinas de Medicaid de la AHCA” en este folleto.

Las agencias gubernamentales adicionales que proveen servicios relacionados con Medicaid incluyen el Departamento de Asuntos de Personas Mayores (CARES y los programas de exención de Medicaid para personas mayores), los Departamentos de Salud de los Condados (ciertos cuidados médicos directos) y el Programa Florida KidCare (cobertura de seguro para niños). Vea el “Directorio de recursos” en este folleto para la información de contacto.

Servicios médicos cubiertos por Florida Medicaid

Florida Medicaid cubre una variedad de servicios médicos. El tipo y la cantidad de los servicios dependen de la edad del beneficiario, el tipo de programa Medicaid en el que el beneficiario está inscrito y el tipo de servicios determinados médicamente necesarios por el Proveedor de Atención Primaria del beneficiario.

Los servicios de Medicaid pueden incluir: médico, hospital, planificación familiar (anticonceptivos, atención durante el embarazo y el parto), cuidado de la salud en el hogar, asilo de ancianos, hospicio, transporte, servicios dentales y de la vista, salud de comportamiento de la comunidad, servicios a través del programa de Exámenes Médicos de Menores (Child Health Check-up) y otros tipos de servicios.

El programa Florida Medicaid paga el costo de las medicinas con receta para los que califican para esta cobertura. No obstante, si usted está cubierto tanto por Medicaid como por Medicare, la mayoría de sus medicinas con receta pueden ser provistas bajo el beneficio de Medicinas con Receta de la Parte D de Medicare. Hay algunas medicinas que no están cubiertas por los planes de la Parte D de Medicare, pero éstas podrían estar cubiertas por Medicaid para personas que tienen la cobertura completa de Medicaid.

La Parte D de Medicare es un beneficio de seguro para ayudar a las personas con Medicare a pagar las medicinas con receta y se provee a través de los planes médicos privados aprobados por Medicare. Usted puede obtener más información comunicándose con Medicare (vea el “Directorio de recursos” en este folleto). Pregunte por los planes de la Parte D de Medicare para beneficiarios de Florida Medicaid.

Para obtener información más detallada acerca de los servicios cubiertos por Florida Medicaid y los programas que proveen estos servicios, consulte la publicación titulada Florida Medicaid – Summary of Services (Florida Medicaid – Resumen de Servicios). Esta publicación puede verse en http://ahca.MyFlorida.com (haga clic en Medicaid) o pida una copia gratis llamando al número sin cargo (888) 419-3456.

También puede llamar a su Oficina de Área de Medicaid de la AHCA para obtener información y hacer preguntas sobre los servicios de Medicaid. Vea “Oficinas de Medicaid de la AHCA” en este folleto para buscar la oficina que provee servicio a su área del estado.

Planes médicos de Medicaid

Los planes médicos de Medicaid coordinan el cuidado, para asegurar que las personas reciban el cuidado que necesitan en el mejor lugar posible, a la vez que reducen el cuidado innecesario. Esto asegura la calidad de cuidado provisto y ayuda a controlar los costos. Un programa patrocinado por el estado, Medicaid Options, ayuda a los beneficiarios de Medicaid en los condados sin reforma a inscribirse en uno de los siguientes planes médicos:

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) de Medicaid
Sistema de Acceso a Proveedores de Medicaid (MediPass)
Redes de Servicio de Proveedores (PSNs)
Redes de Médicos de Minorías
Proyectos de Diversión de Sala de Emergencia, y
La red de Children’s Medical Services (CMS) para niños con necesidades médicas especiales

Para ayudar a seleccionar un plan médico de Medicaid y un médico de atención primaria, los beneficiarios de Medicaid en los condados sin reforma pueden llamar al número sin cargo de Medicaid Options (888) 367-6554 (o TDD 800-653-9803) o visitar el sitio web www.MedicaidOptions.net.

Las personas que reciben Medicaid que viven en los Condados de Duval o Broward, los condados de Medicaid Reform, pueden llamar a la línea directa de asesoramiento de Medicaid Choice al número sin cargo (866) 454-3959 (o TDD 866-467-4970).

Medicaid vs. Medicare

Medicaid y Medicare son dos programas separados. Medicaid es un programa para personas de bajos ingresos que satisfacen ciertos requisitos de elegibilidad y los programas pueden variar de un estado a otro. Medicare es un programa de seguro médico federal para personas que tienen 65 años de edad o más, personas incapacitadas, o aquéllas que padecen de enfermedad renal en etapa final. La elegibilidad para Medicare no se basa en ingresos y la cobertura básica es la misma en cada estado.

Si tiene preguntas sobre Medicare, llame al número sin cargo (800) 633-4227 (o TTY 877-486-2048) o visite el sitio web www.Medicare.gov.

Medicaid y Medicare pueden trabajar juntos:

Si usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, el programa Florida Medicaid tal vez pueda cubrir:

Su deducible de Medicare (la parte que usted paga antes de que Medicare comience a pagar los servicios cubiertos)
Una parte de su copago y su coaseguro de Medicare (la parte del costo que usted comparte con Medicare por algunos servicios cubiertos)
Las primas que usted paga por la cobertura de Medicare
Algunos servicios o artículos que Medicare no cubre (hasta el monto que Medicaid cubrirá)

Si usted recibe Medicare solamente, aún podría ser elegible para recibir ayuda de Florida Medicaid para cubrir los gastos antes indicados. Estos beneficios se ofrecen a través de los siguientes programas: Beneficiarios de Medicare Calificados (QMB), Personas que Califican 1 (anteriormente Parte B de Medicare Solamente) y Beneficiarios Especiales de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB). Para solicitar para uno de estos programas o para recibir información adicional, comuníquese con el Departamento de Niños y Familias (vea el “Directorio de recursos” en este folleto).

Preguntas frecuentes

¿Quién es elegible para recibir Florida Medicaid?

Las siguientes personas tal vez puedan calificar para Florida Medicaid si satisfacen ciertos requisitos financieros:

Familias de bajos ingresos con niños
Mujeres embarazadas
Bebés y niños menores de 21 años de edad
Personas que reciben el Seguro de Ingresos Suplementarios (SSI)
Personas de 65 años de edad y mayores
Personas que son ciegas o que se espera que estén incapacitadas por lo menos durante un año
Personas que necesitan cuidado en un asilo de ancianos o cuidado en el hogar o basado en la comunidad
Personas que tienen Medicare
Extranjeros y refugiados en un programa de asistencia especial (Medicaid de Emergencia)
Personas médicamente necesitadas

¿Quiénes son los beneficiarios Médicamente Necesitados?

Las personas que tienen facturas médicas grandes mensuales tal vez puedan obtener asistencia de Medicaid aunque sus ingresos y recursos excedan los requisitos de elegibilidad de Florida Medicaid. Su elegibilidad en Medicaid se evalúa cada mes.

Es posible que estos beneficiarios de Medicaid tengan que pagar una parte de sus costos médicos mensuales antes de que Florida Medicaid cubra el resto de sus facturas médicas. Esto se llama “compartir el costo.” El monto que se comparte depende de los ingresos mensuales y los gastos médicos del paciente.

¿Tengo que vivir en la Florida cierta cantidad de tiempo antes de que pueda solicitar?

No es necesario que haya vivido en la Florida cierta cantidad de tiempo, pero tiene que ser residente de la Florida. Si se acaba de mudar a la Florida y estaba cubierto por Medicaid en otro estado, aún tendrá que solicitar Medicaid en la Florida. No obstante, si recibe Seguro de Ingresos Suplementarios (SSI), sencillamente puede comunicarse con la Oficina de Seguro Social para notificar su nueva dirección.

¿Cómo solicito Medicaid?

Las solicitudes para Medicaid se hacen a través del Departamento de Niños y Familias de la Florida (DCF). Las solicitudes están disponibles en línea en www.MyFlorida.com/cf_web o llamando al número sin cargo del DCF (866) 762-2237.

Si no tiene una computadora en casa, verifique en su biblioteca local, escuela o centro comunitario para el posible uso de la computadora y acceso a Internet. Además, los centros de servicio locales del Departamento de Niños y Familias proveen computadoras para presentar una solicitud.

¿Qué documentos necesitaré cuando solicite Medicaid?

Cuando solicite Medicaid, deberá llenar un formulario de solicitud. También necesitará tener varios documentos:

Información sobre los miembros de la familia (nombre, fecha de nacimiento y número de Seguro Social)
Información sobre el alquiler o la hipoteca
Gastos (servicios públicos, guardería, etc.)
Información sobre los vehículos
Estados de cuenta bancarios
Ingresos (talones de pago)
Prueba de incapacidad o expedientes médicos que muestren una condición médica duradera
Facturas médicas recientes
Prueba de ciudadanía
Información adicional, según se requiera

¿Puedo recibir Medicaid si tengo un automóvil, una casa y algunos ahorros?

Tener un automóvil, una casa y algunos ahorros, dentro de ciertos límites, no impide que usted reciba Medicaid.

¿Cuánto tiempo tomará decidir mi elegibilidad para recibir Medicaid?

Después de llenar su solicitud, el Departamento de Niños y Familias debe decidir dentro de un plazo de 45 días si usted es elegible para recibir Medicaid. Si está incapacitado, el límite para determinar la elegibilidad es 90 días. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una audiencia.

¿Cuándo comienza y termina mi cobertura de Medicaid?

Por lo general, si solicita cobertura retroactiva durante su proceso de solicitud y satisface todos los requisitos de Medicaid, sus facturas por los tres meses anteriores a la fecha de su solicitud podrían estar cubiertas. La cobertura por lo general termina al final del mes en que usted ya no satisfaga los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Para personas en el Programa de Médicamente Necesitados, la cobertura comienza el día en que la persona satisface su parte del costo y continúa hasta el final de ese mes. La elegibilidad de la cobertura bajo el Programa de Médicamente Necesitados se vuelve a determinar para cada mes que el beneficiario presenta una factura médica no pagada.

¿Cómo encuentro un proveedor de atención médica de Medicaid?

Si está cubierto por Medicaid regular, comuníquese con su oficina local de Medicaid para obtener una lista de médicos de atención primaria, dentistas y especialistas (vea “Oficinas de Medicaid de la AHCA” en este folleto).

Si está en un plan médico de Medicaid, comuníquese con el plan para obtener una lista de proveedores de Medicaid. Llame al número de servicio al cliente de su plan médico que aparece en su tarjeta médica u otros documentos que el plan médico le haya provisto.

Para ver a un especialista médico, un dentista o para recibir ciertos servicios, se le podría requerir que pida a su médico de atención primaria que lo refiera.

Para hacer una cita con un proveedor de Medicaid, tendrá que comunicarse con el consultorio del médico y preguntar si aceptan pacientes nuevos de Medicaid. Los médicos, especialistas médicos y dentistas que atienden a los pacientes de Medicaid podrían atender sólo cierto número de pacientes al mismo tiempo.

¿Qué son copagos y coaseguro?

Los copagos y el coaseguro son montos de dinero que usted paga directamente al proveedor por el servicio que recibe. A los beneficiarios de Medicaid se les requiere que paguen un copago y coaseguro por ciertos servicios, a menos que estén exentos. Comuníquese con su oficina local de Medicaid para obtener información adicional (vea “Oficinas de Medicaid de la AHCA” en este folleto).

¿Dónde puedo reportar un posible fraude o abuso de Medicaid?

Si sospecha de fraude o abuso de Medicaid, llame al número sin cargo (800) 419-3456.

¿Qué puedo hacer si no califico para Medicaid, pero necesito ayuda médica?

Llame al número telefónico 2-1-1. Éste es un servicio de referencia que lista los diversos programas de la comunidad que proporcionan servicios a personas en necesidad. Este número se está introduciendo lentamente en todo el estado de la Florida.

Consulte el sitio web www.FloridaHealthFinder.gov (haga clic en Medical Help Resources – Recursos para Ayuda Médica) para obtener una lista de grupos y programas que proporcionan información, referidos o ayuda con el costo de la atención médica y otros gastos.

Consulte el sitio web http://ask.hrsa.gov/pc para encontrar una clínica en su comunidad que proporciona servicios de atención médica, aun cuando usted no tenga seguro ni dinero.

Comuníquese con el departamento de salud del condado de su localidad para obtener atención médica directa e información sobre otros programas que puedan estar disponibles en su comunidad (vea el “Directorio de recursos” en este folleto).

Si tiene hijos menores de 19 años de edad que no tienen seguro, podría obtener cobertura de seguro médico para ellos a través del Programa Florida KidCare (vea el “Directorio de recursos” en este folleto).

Si usted es una persona mayor, llame a la línea sin cargo del Departamento de Asuntos de Personas Mayores de la Florida al (800) 963-5337 (o TDD 800-955-8771) para preguntar sobre sus programas y para referidos a otros programas que podrían ayudar.

Oficinas de Medicaid de la AHCA

Busque su condado en la siguiente lista para encontrar la oficina que provee servicio en su área del estado. Usted puede comunicarse con la oficina para obtener información sobre los servicios de Medicaid, una lista de proveedores de Medicaid, planes médicos de Medicaid, educación del consumidor e información para proveedores de Medicaid. Para solicitar Medicaid, vea el Departamento de Niños y Familias en el “Directorio de recursos” de este folleto.

Área 1
Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton
(850) 595-5700 (800) 303-2422 (sin cargo)

Área 2a
Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson y Washington
(850) 872-7690 (800) 699-7068 (sin cargo)

Área 2b
Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor y Wakulla
(850) 487-2272 (800) 248-2243 (sin cargo)

Área 3a
Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee y Union
(386) 418-5350 (800) 803-3245 (sin cargo)

Área 3b
Citrus, Hernando, Lake, Marion y Sumter
(352) 732-1349 (877) 724-2358 (sin cargo)

Área 4
Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia
(904) 353-2100 (800) 273-5880 (sin cargo)

Área 5
Pasco y Pinellas
(727) 552-1191 (800) 299-4844 (sin cargo)

Área 6
Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk
(813) 871-7600 (800) 226-2316 (sin cargo)

Área 7
Brevard, Orange, Osceola y Seminole
(407) 317-7851 (877) 254-1055 (sin cargo)

Área 8
Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee y Sarasota
(239) 338-2620 (800) 226-6735 (sin cargo)

Área 9
Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach y St. Lucie
(561) 616-5255 (800) 226-5082 (sin cargo)

Área 10
Broward
(954) 202-3200 (866) 875-9131 (sin cargo)

Área 11
Miami-Dade y Monroe
(305) 499-2000 (800) 953-0555 (sin cargo)

Directorio de recursos

Administración del Seguro Social
(Social Security Administration)
www.ssa.gov
(800) 772-1213 (800) 325-0778 (TTY)

Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de la Florida
(Florida Agency for Health Care Administration)
http://ahca.MyFlorida.com, www.FloridaHealthFinder.gov, www.MyFloridaRx.com
(888) 419-3456

Departamento de Asuntos de Personas Mayores de la Florida
(Florida Department of Elder Affairs)
http://ElderAffairs.state.fl.us
(800) 963-5337 (800) 955-8771 (TDD)

Departamento de Niños y Familias de la Florida
(Florida Department of Children and Families)
www.MyFlorida.com/cf_web
(866) 762-2237

Departamento de Salud de la Florida
(Florida Department of Health)
Departamentos de Salud de los Condados
www.FloridasHealth.com and www.FLHealthSource.com

Florida KidCare
www.FloridaKidCare.org
(888) 540-5437 (877) 316-8748 (TTY)

Medicare
www.Medicare.gov
(800) 633-4227 (877) 486-2048 (TTY)

Los folletos para el consumidor adicionales incluyen:

Asuntos relacionados con el fin de la vida – Una guía de planificación práctica
Cuidado a largo plazo
Cuidado de la salud en el hogar de la Florida
Cuidado médico de emergencia
Directivas por anticipado de cuidado médico
Entendiendo los costos de las medicinas con receta
Seguridad del paciente
Una guía del consumidor a los programas de salud y servicios humanos
Una guía del paciente para una estadía en el hospital
Vida asistida en la Florida

Para obtener copias adicionales de este folleto, o de otros en la serie, llame al número sin cargo del Centro de Llamadas de la AHCA (888) 419-3456. Para ver o imprimir cualquier folleto de la Serie de Información al Consumidor, visite www.FloridaHealthFinder.gov.

Este folleto puede copiarse para uso público. Sírvase darle crédito a la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud por su creación.

Si tiene comentarios o sugerencias, llame al (850) 922-5771.